INSCRIPTION *CRECHEPETITE SECTIONMOYENNE SECTIONGRANDE SECTIONINFORMATIONS SUR L'ENFANTPRENOM ET NOM *PrénomNomDATE DE NAISSANCE *LIEU DE NAISSANCE *EMAIL *SEXE *MFNATIONALITE *Votre enfant a-t-il déjà vécu en collectivité ? *Dans quel établissement (crèche, garderie, école, etc.) *Langue maternelle *Autre langue(s) parlée(s) *PARENTS OU PERSONNES RESPONSABLESNOM ET PRENOM DU PERE *PrénomNomNOM ET PRENOM JEUNE FILLE DE LA MERE *PrénomNomADRESSE DES PARENTS *Adresse 1VilleÉtat / Province / RégionCode postalEmail *Numéro de téléphone Fixe *Portable *INFORMATIONS SUR LE PEREProfession du Père *Nom de l’employeur *Adresse de l'Employeur *Téléphone de l'Employeur *INFORMATIONS SUR LA MEREProfession de la Mère *Nom de l’employeur *Adresse de l'Employeur *Téléphone de l'Employeur *Rang de l’ enfant dans la fratrie *Sur *NOM ET TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANTNom du MédecinTéléphone *OBSERVATIONS DES PARENTS ( scolarité, santé…) *J’ autorise l’ école TEDDY’S PLAYSCHOOL à utiliser mon mail pour toutes informations liées à l école. *OuiNonAUTORISATION DE SORTIENous soussignés, Monsieur, MadameLigne de texte *né(e) le *autorisons les personnes adultes dont les noms suivent à reprendre notre enfantPrénom et Nom (Personne 1) *PrénomNomAdresse (Personne 1) *Téléphone/Mobile (Personne 1) *Prénom et Nom (Personne 2) *PrénomNomAdresse (Personne 2) *Téléphone/Mobile (Personne 2) *AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE En cas d’accident ou de symptômes graves demandant une intervention rapide, nous autorisons la directrice de l’école a appeler SOS Médecin : *OuiNonFait à Dakar le *Signature *Clear SignatureMessageEnvoyer
